Pflege-Wissen von A bis Z

Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit

Seit dem 1. Januar 2017 gelten in der Pflegeversicherung ein neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff und ein neues Begutachtungsinstrument.

Die Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit erfolgt anhand einheitlicher gesetzlicher und fachlicher Vorgaben. Wie die Pflegebedürftigkeit festgestellt wird, ergibt sich aus den §§ 14, 15 des Elften Buches Sozialgesetzbuch – SGB XI. Das Verfahren der Begutachtung ist in § 18 SGB XI geregelt.

Die Begutachtung nimmt der Medizinische Dienst der Krankenversicherung oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter bzw. - für Versicherte der privaten Pflege-Pflichtversicherung - der Medizinische Dienst der privaten Pflegeversicherungsunternehmen, MEDICPROOF vor. Ergebnis der Begutachtung ist das Gutachten zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, das alle in der Begutachtung erhobenen Informationen und Bewertungen und insbesondere den ermittelten Pflegegrad enthält.

Wie Neben den genannten gesetzlichen Vorschriften sind die Richtlinien des GKV-Spitzenverbandes zur Feststellung von Pflegebedürftigkeit (sog. Begutachtungs-Richtlinien) (https://www.pflegebegutachtung.de/experten/begutachtungs-richtlinien-gueltig-ab-01012017.html) die wesentliche Grundlage der Begutachtung. Diese sollen bundesweit eine Begutachtung nach einheitlichen Kriterien sicherstellen.

In den Begutachtungs-Richtlinien ist auch das Formular abgedruckt, anhand dessen die Begutachtung erfolgt (Ziffer 6.2: Erwachsene - Formulargutachten). Im Gutachtenformular sind alle für die Begutachtung relevanten Angaben sowie im Anhang die gesonderte Präventions-und Rehabilitationsempfehlung aufgeführt.

Wie ist das neue Gutachten aufgebaut? Welche Informationen sind darin enthalten?

Am Anfang des Gutachtenformulars werden zunächst die Stammdaten und weitere Informationen zur Art des Gutachtens und zum weiteren Vorgehen eingetragen (z.B. Name des Versicherten, Name des Gutachters, Datum und Ort der Begutachtung).

Das weitere Gutachtenformular gliedert sich entsprechend des Vorgehens in der Begutachtung in drei Abschnitte:

Im ersten Abschnitt (Punkte 1 bis 3) findet die gutachterliche Erhebung der Versorgungssituation und der pflegebegründenden Vorgeschichte sowie der Befunde (Ist-Situation) statt. Dieser Erhebungsteil beinhaltet die Angaben aus der Sicht der zu begutachtenden Person, der Pflegeperson, der Angehörigen oder der zuständigen Pflegefachkraft zur Situation im häuslichen Bereich bzw. zur Situation in einer vollstationären Einrichtung oder in einer vollstationären Einrichtung der Hilfe für behinderte Menschen sowie die Dokumentation der Fremdbefunde. Unter den Punkten 2 und 3 werden die von der Gutachterin bzw. vom Gutachter erhobenen Befunde und Diagnosen dokumentiert:

Punkt 1: Pflegerelevante Vorgeschichte und derzeitige Versorgungssituation: Z. B. bisherige medizinische und pflegerische Befunde, Leistungen der medizinischen Rehabilitation, Hilfs-/Pflegehilfsmittel, Wohnsituation (alleinlebend), erfolgt die Pflege durch Pflegepersonen.

Punkt 2: Gutachterlicher Befund: Eigene, bei der Begutachtung erhobene Befunde des Gutachters oder der Gutachterin, wie z.B. Aussagen zum Pflegezustand, zu möglichen Gangstörungen, zu Hör-und Sehstörungen, zur Stimmungslage.

Punkt 3: Pflegebegründende Diagnose: Gesundheitliche Beeinträchtigungen, die im Wesentlichen Pflegebedürftigkeit begründen.

Im zweiten Abschnitt (Punkte 4 bis 6) findet die gutachterliche Wertung auf der Grundlage der erhobenen Befunde und erhaltenen Informationen statt. Hierzu ermittelt der Gutachter auf Basis der Feststellungen der Punkte 1 bis 3 und – soweit erforderlich – weiterer Fragen und Untersuchungen die Selbständigkeit der antragstellenden Person bei den Kriterien der sechs Module des neuen Begutachtungsinstruments und berechnet anhand der vorgegebenen Bewertungsregeln die Gesamtpunktzahl, die den Pflegegrad bestimmt. Außerdem wird festgestellt, ob der angegebene Zeitaufwand für die Pflegeperson(en) plausibel ist (bei diesem Punkt geht es insbesondere um die Frage der Zahlung von Rentenbeiträgen für die Pflegeperson(en) durch die Pflegeversicherung).

Punkt 4: Module des Begutachtungsinstruments: Einzelbewertungen der Selbständigkeit zu den Kriterien der sechs Module:

  • Modul 1 - Mobilität: Der Gutachter schaut sich die körperliche Beweglichkeit an: Kann die betroffene Person zum Beispiel alleine aufstehen und vom Bett ins Badezimmer gehen? Kann sie sich selbstständig in den eigenen vier Wänden bewegen, ist Treppensteigen möglich?
  • Modul 2 - Geistige und kommunikative Fähigkeiten: Dieser Bereich umfasst das Verstehen und Reden: Kann sich z.B. die betroffene Person zeitlich und räumlich orientieren? Versteht sie Sachverhalte, erkennt sie Risiken und kann sie Gespräche mit anderen Menschen führen?
  • Modul 3 - Verhaltensweisen und psychische Problemlagen: Hierunter fallen unter anderem Unruhe in der Nacht oder Ängste und Aggressionen, die für die pflegebedürftige Person, aber auch für ihre Angehörigen, belastend sind. Auch wenn Abwehrreaktionen bei pflegerischen Maßnahmen bestehen, wird dies hier berücksichtigt.
  • Modul 4 - Selbstversorgung: Kann sich z.B. die Antragstellerin oder der Antragsteller selbstständig waschen, anziehen, die Toilette aufsuchen sowie essen und trinken?
  • Modul 5 - Selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen – sowie deren Bewältigung: Der Gutachter schaut, ob die betroffene Person zum Beispiel Medikamente selbst einnehmen, den Blutzucker eigenständig messen, mit Hilfsmitteln wie Prothesen oder Rollator umgehen und eine Ärztin beziehungsweise einen Arzt aufsuchen kann.
  • Modul 6 - Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte: Kann die betroffene Person zum Beispiel ihren Tagesablauf selbstständig gestalten? Kann sie mit anderen Menschen in direkten Kontakt treten oder die Skatrunde ohne Hilfe besuchen?

Punkt 5: Ergebnis zur Begutachtung: Für jedes Kriterium in den Modulen ermitteln die Gutachterinnen und Gutachter den Grad der Selbstständigkeit der pflegebedürftigen Person, in der Regel anhand eines Punktwerts zwischen 0 (Person kann Aktivität ohne eine helfende Person durchführen, jedoch gegebenenfalls allein mit Hilfsmitteln) und 3 (Person kann die Aktivität nicht durchführen, auch nicht in Teilen). So wird in jedem Bereich der Grad der Beeinträchtigung sichtbar. Am Ende fließen die Punkte mit unterschiedlicher Gewichtung zu einem Gesamtwert zusammen, der für einen der fünf Pflegegrade steht. Aufgeführt werden an dieser Stelle zudem Informationen zum Pflegeaufwand der Pflegeperson sowie zur Sicherstellung der Pflege.

Punkt 6: Erhebung weiterer versorgungsrelevanter Informationen: Zusätzlich bewerten die Gutachterinnen und Gutachter die außerhäuslichen Aktivitäten (wie die Fähigkeit, den individuellen Wohnbereich verlassen zu können, Teilnahme an kulturellen Veranstaltungen) und die Haushaltsführung (wie Einkäufe für den täglichen Bedarf, finanzielle Angelegenheiten erledigen). Die Antworten in diesen Bereichen werden nicht für die Einstufung der Pflegebedürftigkeit herangezogen, weil die hierfür relevanten Beeinträchtigungen schon bei den Fragen zu den sechs Modulen mitberücksichtigt sind. Sie sind aber für die weitere Planung der Versorgung von Bedeutung und können z.B. für die Pflegeberatung und die individuelle Hilfeplanung wichtige Informationen darstellen.

Im abschließenden Abschnitt (Punkte 7 bis 9), der auf den Informationen und Befunden sowie Bewertungen der vorherigen Abschnitte aufbaut, unterbreitet der Gutachter Empfehlungen und Vorschläge zur Gestaltung der erforderlichen und hilfreichen Leistungen, um die Selbständigkeit des Versicherten so weit wie möglich zu erhalten und zu stärken. Abschließend macht der Gutachter Angaben zur Prognose und empfiehlt ggf. einen Termin der Wiederholungsbegutachtung.

Punkt 7: Empfehlungen zur Förderung oder zum Erhalt der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten, Prävention und Rehabilitation (über die bisherige Versorgung hinaus): Dies sind z.B.:

  • Wohnumfeldverbessernde Maßnahmen,

  • Heilmittel und andere therapeutische Maßnahmen (Ergotherapie, Sprachtherapie),

  • Edukative Maßnahmen/Beratung/Anleitung (insbes. Verbesserung der Fähigkeit zum Umgang mit Erkrankungen und therapiebedingten Anforderungen),

  • Leistungen zur medizinischen Rehabilitation (unter Beachtung von Rehabilitationsfähigkeit, Rehabilitationszielen, Rehabilitationsprognose) mit Zuweisungsempfehlung geriatrisch, ambulant, stationär,

  • Hilfs-/ Pflegehilfsmittel,

  • Präventive Maßnahmen (Sturzprävention, Beseitigung von Mangelernährung).

Punkt 8: Weitere Empfehlungen und Hinweise für die Pflegekasse: Zusammenfassung und konkrete Empfehlungen zu den unter Punkt 7 erhobenen Informationen, insbesondere zu Pflegehilfsmittel- und Hilfsmittelversorgung, zu Heilmitteln, zur Verbesserung der Pflegesituation (z.B. zu Unterstützungsleistungen) und zu Beratungsnotwendigkeiten (Präventionsberatung; Pflegeberatung nach § 7a SGB XI). Die Empfehlungen zur Pflegehilfsmittel- bzw. Hilfsmittelversorgung gelten ggf. jeweils bereits als Antrag auf Leistungsgewährung, sofern die antragstellende Person, ihre Betreuerin bzw. ihr Betreuer oder ihre bevollmächtigte Person dem zustimmt. Es bedarf dann keiner gesonderten ärztlichen Verordnung.

Punkt 9: Prognose/Wiederholungsbegutachtung: Einschätzung des Gutachters zur voraussichtlichen Entwicklung der gesundheitlich bedingten Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten; ggf. Terminempfehlung für die nächste Begutachtung.

Häufig gestellte Pflege-Fragen

Wie erhalte ich das Gutachten?

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Gilt für Kinder und Jugendliche das gleiche Gutachten?

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Was ist die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung?

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Ich möchte mehr über das neue Gutachten wissen – wo kann ich hierzu Informationen erhalten?

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Ich habe Fragen zu meinem persönlichen Gutachten – an wen kann ich mich wenden?

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Weitere Informationen

Begutachtung (Pflegeversicherung)

Um Leistungen von der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Sobald der Antrag gestellt wurde, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachterinnen beziehungsweise Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

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Begutachtungsmodul 1: Mobilität

Im ersten Modul ist gutachterlich zu beurteilen, wie selbständig die Person verschieden körperliche Aktivitäten ausführen kann.

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Begutachtungsmodul 2: kognitive und kommunikative Fähigkeiten

Im Modul 2 wird begutachtet, inwiefern kognitive oder kommunikative Fähigkeiten vorhanden bzw. nicht vorhanden sind

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Begutachtungsmodul 3: Verhaltensweisen und psychische Problemlagen

Im Modul 3 ist zu erheben, wie häufig Ereignisse mit personellem Unterstützungsbedarf auftreten.

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Begutachtungsmodul 4: Selbstversorgung

Im Begutachtungsmodul 4 wird beurteilt, inwieweit die Person wesentliche Aktivitäten aus dem Lebensbereich „Selbstversorgung“ selbständig durchführen kann.

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Begutachtungsmodul 5: Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen

Im Begutachtungsmodul 5 kommt es auf die Häufigkeit der Hilfe bei der Bewältigung von und dem selbständigen Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen an.

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Begutachtungsmodul 6 : Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte

Im Modul 6 wird begutachtet, inwieweit die Person ihren Alltag und ihre sozialen Kontakte selbständig gestalten kann.

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Begutachtungsmodule: Außerhäusliche Aktivitäten und Haushaltsführung

Diese beiden Begutachtungsmodule fließen nicht in die Berechnung des Pflegegrades ein, dienen aber als Beratungsgrundlage für eine Versorgungsplanung.

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Pflegegrad 1

Pflegegrad 1 ist einer von fünf Pflegegraden, die seit dem 1.1.2017 gelten.

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Pflegegrad 2

Pflegegrad 2 ist einer von fünf Pflegegraden. Die Pflegegrade gelten seit dem 1.1.2017 und ersetzen die bis dahin geltenden drei Pflegestufen I bis III und die sog. Stufe „0“.

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Pflegegrad 3

Pflegegrad 3 ist einer von fünf Pflegegraden. Die Pflegegrade gelten seit dem 1.1.2017 und ersetzen die bis dahin geltenden Pflegestufen I bis III und die sog. Stufe „0“.

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Pflegegrad 4

Pflegegrad 4 ist einer von fünf Pflegegraden. Seit dem 1.1.2017 ersetzen die Pflegegrade die bis dahin geltenden Pflegestufen I bis III und die sog. Stufe „0“.

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Pflegegrad 5

Pflegegrad 5 ist einer von fünf Pflegegraden. Die Pflegegrade gelten seit dem 1.1.2017 und ersetzen die bis dahin geltenden Pflegestufen I bis III und die sog. Stufe „0“.

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Pflegegrade und neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

Fünf Pflegegrade ersetzen seit dem 1. Januar 2017 die bisherigen drei Pflegestufen. Sie ermöglichen es, Art und Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung unabhängig von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen auf die jeweiligen individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse abzustimmen.

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Infografik – „Berechnung der fünf Pflegegrade"

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Broschüre – „Die Pflegestärkungsgesetze“

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Pflege-Wissen von A bis Z