Pflege-Wissen von A bis Z

Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung. Im Auftrag der Pflegekassen überprüft der MDK oder überprüfen andere unabhängige Gutachter, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welche Stufe der Pflegebedürftigkeit vorliegt.

Im Rahmen der Begutachtung hat der MDK durch eine Untersuchung des Versicherten die Einschränkungen bei den Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) festzustellen sowie Art, Umfang und voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit und das dauerhafte Vorliegen einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz zu ermitteln. Bei knappschaftlich Versicherten erstellt das Gutachten der Sozialmedizinische Dienst (SMD). Bei Privatversicherten erfolgt die Begutachtung durch MEDICPROOF.

Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit: Die angemeldete Begutachtung erfolgt in der Regel im Wohnbereich des Antragstellers durch eine Gutachterin bzw. einen Gutachter (Pflegefachkraft oder Ärztin bzw. Arzt).

Die Gutachterin bzw. der Gutachter ermittelt den Hilfebedarf für die Verrichtungen der Grundpflege (Körperpflege, Ernährung und Mobilität) sowie für die hauswirtschaftliche Versorgung. Es gelten bundesweit einheitliche Begutachtungs-Richtlinien (www.mds-ev.de). Dabei gibt es für jede einzelne Tätigkeit Orientierungswerte zur Pflegezeitbemessung. Für die Feststellung der Pflegebedürftigkeit und die Zuordnung zu einer Pflegestufe ist allein der im Einzelfall bestehende individuelle Hilfebedarf maßgeblich. Die Orientierungswerte sind nur Anhaltsgrößen im Sinne eines Zeitkorridors. Sie sind für die Gutachterin bzw. den Gutachter lediglich ein Instrument zur Feststellung des individuellen Hilfebedarfs.

Bei Kindern ist die Prüfung der Pflegebedürftigkeit in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen bzw. Gutachter des Medizinischen Dienstes mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder als Kinderärztin bzw. Kinderarzt vorzunehmen. Bei der Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird das hilfebedürftige Kind mit einem gesunden Kind gleichen Alters verglichen. Maßgebend für die Beurteilung des Hilfebedarfs bei einem Säugling oder Kleinkind ist nicht der natürliche altersbedingte Pflegeaufwand, sondern nur der darüber hinausgehende Hilfebedarf.

Die Rechte der Pflegebedürftigen und ihrer Angehörigen gegenüber Pflegekassen und Medizinischem Dienst sind gestärkt worden. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen wurde verpflichtet, für die Medizinischen Dienste verbindliche Servicegrundsätze zu erlassen. Dieser „Verhaltenscodex“ stellt sicher, dass ein angemessener und respektvoller Umgang mit den Pflegebedürftigen Standard ist.

Leistungsentscheidung und Leistungsbescheid: Die Entscheidung der Pflegekasse über die Feststellung von Pflegebedürftigkeit soll für die Versicherten transparent und nachvollziehbar sein. Die Antragstellenden haben ein Recht darauf, mit dem Bescheid der Pflegekasse das Gutachten zu erhalten, wenn sie sich für eine Zusendung entschieden haben. Bei der Begutachtung ist bereits zu erfassen, ob von diesem Recht Gebrauch gemacht werden soll. Es ist auch möglich, die Übermittlung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt zu verlangen.

Darüber hinaus erhalten die Antragstellenden von der Pflegekasse spätestens mit dem Bescheid die gesonderte Präventions- und Rehabilitationsempfehlung, die im Rahmen der Begutachtung abgegeben wurde. Gleichzeitig wird darüber informiert, dass mit der Zuleitung an den zuständigen Rehabilitationsträger ein Antragsverfahren auf Leistungen zur medizinischen Rehabilitation ausgelöst wird, sofern die Antragstellenden damit einverstanden sind.

Bearbeitungsfristen: Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt fünf Wochen. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung ist die Begutachtung durch den MDK innerhalb einer Woche durchzuführen, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme von Pflegezeit gegenüber der Arbeitgeberin bzw. dem Arbeitgeber angekündigt wurde. Befinden sich die Antragstellenden in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme von Pflegezeit nach dem Pflegezeitgesetz gegenüber der Arbeitgeberin bzw. dem Arbeitgeber angekündigt oder eine Familienpflegezeit vereinbart, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.

Aufnahme von drei Personen im Gespräch an einem Tisch mit vielen Informationsbroschüren

Weitere Informationen

Pflegegrade (neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff)

Ab 1.1.2017 werden 5 Pflegegrade die bisher gültigen Pflegestufen (I bis III und „0“) ablösen.

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Begutachtung (Pflegeversicherung)

Um Leistungen von der Pflegeversicherung in Anspruch nehmen zu können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Die Pflegekasse beauftragt unabhängige Gutachterinnen bzw. Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

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Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

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Pflegeversicherung

Alle, die gesetzlich krankenversichert sind, sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert, und alle privat Krankenversicherten müssen eine private Pflege Pflichtversicherung abschließen.

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Pflegefall

Grundsätzlich kann ein Pflegefall in jeder Phase des Lebens auftreten, mit immensen Auswirkungen nicht nur für die Betroffenen, sondern auch für Angehörige.

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Infografik-Poster – „Die Pflegestärkungsgesetze“

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Broschüre – „Die Pflegestärkungsgesetze“

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Broschüre – „Alle Leistungen zum Nachschlagen“

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Broschüre – „Ratgeber zur Pflege – Alles was Sie zur Pflege und zum neuen Pflegestärkungsgesetz wissen müssen"

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