Pflege-Wissen von A bis Z

Begutachtung (Pflegeversicherung)

Grundsätzlich kann Pflegebedürftigkeit im Sinne des Gesetzes in allen Lebensabschnitten auftreten. Damit Leistungen von der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden können, muss ein Antrag bei der Pflegekasse gestellt werden. Sobald der Antrag gestellt wurde, beauftragt die Pflegekasse den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) oder andere unabhängige Gutachterinnen beziehungsweise Gutachter mit der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit.

Im Auftrag der Pflegekassen überprüfen der MDK oder andere unabhängige Gutachter, ob die Voraussetzungen der Pflegebedürftigkeit erfüllt sind und welcher Grad der Pflegebedürftigkeit vorliegt. Bei knappschaftlich Versicherten erstellt das Gutachten der Sozialmedizinische Dienst (SMD). Bei privat Versicherten erfolgt die Begutachtung durch „MEDICPROOF“. Die angemeldete Begutachtung erfolgt in der Regel im Wohnbereich der Antragstellerin oder des Antragstellers durch eine Gutachterin beziehungsweise einen Gutachter (Pflegefachkraft oder Ärztin beziehungsweise Arzt).

Im Rahmen der Begutachtung hat der MDK durch eine Untersuchung der oder des Versicherten die Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten in sechs Bereichen (Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbstständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen, Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte) sowie die voraussichtliche Dauer der Pflegebedürftigkeit zu ermitteln.

Bei pflegebedürftigen Kindern wird der Pflegegrad durch einen Vergleich der Beeinträchtigungen ihrer Selbstständigkeit und ihrer Fähigkeiten mit altersentsprechend entwickelten Kindern ermittelt. Eine Besonderheit besteht bei der Begutachtung von Kindern bis zu 18 Monaten. Kinder dieser Altersgruppe sind von Natur aus in allen Bereichen des Alltagslebens unselbstständig. Damit auch diese Kinder einen fachlich angemessenen Pflegegrad erlangen können, werden bei der Begutachtung die altersunabhängigen Bereiche wie „Verhaltensweisen und psychische Problemlagen“ und „Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen“ einbezogen. Darüber hinaus wird festgestellt, ob es bei dem Kind gravierende Probleme bei der Nahrungsaufnahme gibt, die einen außergewöhnlich intensiven Hilfebedarf auslösen. Bei Kindern ist die Prüfung der Pflegebedürftigkeit in der Regel durch besonders geschulte Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes oder andere unabhängige Gutachterinnen und Gutachter mit einer Qualifikation als Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerinnen oder -pfleger beziehungsweise als Kinderärztin oder -arzt vorzunehmen.

Die gesetzlich vorgegebene Bearbeitungsfrist für Anträge auf Pflegeleistungen beträgt 25 Arbeitstage. Bei einem Aufenthalt im Krankenhaus oder in einer stationären Rehabilitationseinrichtung, in einem Hospiz oder während einer ambulant-palliativen Versorgung muss die Begutachtung durch den MDK oder andere unabhängige Gutachterinnen beziehungsweise Gutachter innerhalb einer Woche erfolgen, wenn dies zur Sicherstellung der weiteren Versorgung erforderlich ist oder die Inanspruchnahme einer Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz oder Familienpflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber beziehungsweise der Arbeitgeberin angekündigt wurde.

Befindet sich der Antragsteller beziehungsweise die Antragstellerin in häuslicher Umgebung, ohne palliativ versorgt zu werden, und wurde die Inanspruchnahme einer Freistellung nach dem Pflegezeitgesetz oder nach dem Familienpflegezeitgesetz gegenüber dem Arbeitgeber beziehungsweise der Arbeitgeberin angekündigt, gilt eine Bearbeitungsfrist von zwei Wochen.

Die Pflegekasse ist zudem verpflichtet, der Antragstellerin oder dem Antragsteller mindestens drei unabhängige Gutachterinnen beziehungsweise Gutachter zur Auswahl zu benennen, wenn innerhalb von 20 Arbeitstagen ab Antragstellung keine Begutachtung erfolgt ist.

Zu beachten ist, dass nach Ablauf des Jahres 2017 folgende Regelung gilt:

Erteilt die Pflegekasse den schriftlichen Bescheid über den Antrag nicht innerhalb von 25 Arbeitstagen nach Eingang des Antrags oder werden die verkürzten Begutachtungsfristen nicht eingehalten, hat die Pflegekasse nach Fristablauf für jede begonnene Woche der Fristüberschreitung unverzüglich 70 Euro an die Antragstellerin oder den Antragsteller zu zahlen. Dies gilt nicht, wenn die Pflegekasse die Verzögerung nicht zu verantworten hat oder wenn sich die antragstellende Person in stationärer Pflege befindet und bereits erhebliche Beeinträchtigungen der Selbstständigkeit oder der Fähigkeiten (Pflegegrad 2) vorlagen.

Das Gutachten wird der Antragstellerin oder dem Antragsteller durch die Pflegekasse übersandt, sofern sie oder er der Übersendung nicht widerspricht. Es ist auch möglich, die Übermittlung des Gutachtens zu einem späteren Zeitpunkt zu verlangen.

Häufig gestellte Pflege-Fragen

Was ändert sich durch die neue Begutachtung?

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Wie ist das neue Begutachtungsinstrument aufgebaut? Was genau wird begutachtet?

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Wie läuft eine Begutachtung zukünftig ab?

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Kann ich nach der automatischen Überleitung durch eine neue Begutachtung schlechter eingestuft werden?

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Gilt das neue Begutachtungsinstrument auch für Kinder?

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Gilt für Kinder und Jugendliche das gleiche Gutachten?

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Ich habe Fragen zu meinem persönlichen Gutachten – an wen kann ich mich wenden?

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Ich möchte mehr über das neue Gutachten wissen – wo kann ich hierzu Informationen erhalten?

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Weitere Informationen

Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

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Pflegegrade und neuer Pflegebedürftigkeitsbegriff

Fünf Pflegegrade ersetzen seit dem 1. Januar 2017 die bisherigen drei Pflegestufen. Sie ermöglichen es, Art und Umfang der Leistungen der Pflegeversicherung unabhängig von körperlichen, geistigen oder psychischen Beeinträchtigungen auf die jeweiligen individuellen Fähigkeiten und Bedürfnisse abzustimmen.

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Medizinischer Dienst der Krankenversicherung (MDK)

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) ist der sozialmedizinische Beratungs- und Begutachtungsdienst der gesetzlichen Kranken- und Pflegeversicherung.

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Pflegeversicherung

Alle, die gesetzlich krankenversichert sind, sind automatisch in der sozialen Pflegeversicherung versichert, und alle privat Krankenversicherten müssen eine private Pflege Pflichtversicherung abschließen.

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Infografik-Poster – „Die Pflegestärkungsgesetze“

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Broschüre – „Die Pflegestärkungsgesetze“

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Broschüre – „Ratgeber Pflege“ - Alles, was Sie zum Thema Pflege und zu den Pflegestärkungsgesetzen wissen müssen

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